Qualitative Analysis of Patient–Physician Discussions Regarding Anticoagulation for Atrial Fibrillation
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2022.4918 Published online October 31, 2022.
重要性
心房細動 (AF) 患者において、抗凝固療法を開始するかどうかの決定には、ワルファリンにするか直接経口抗凝固薬(DOAC) にするかの選択も含まれる。この決定に医師が患者をどのように関与させているかは明らかではない。
目的
抗凝固療法の選択に関して心房細動患者と医師との間で話し合った内容を明らかにする。
設計、設定、および対象者
この質的なコンテンツ分析は、2014 年から 2020 年までの間の、抗凝固療法の開始について話し合う、抗凝固療法を受けていない患者と医師との医療面接を対象とした。
主な成果と測定法
コンテンツ分析によって特定されたテーマを検討した。
結果
37回の医療面接のうち、ほぼすべて (34 [92%]) が DOAC の処方につながった。ほとんど (25 [68%]) の患者は白人で、15人(41%)が女性22人(59%)が男性、24人(65%)は 65歳から84歳であった。21人の医師が面接し、その大部分は心臓専門医(14 [67%])で男性(19 [90%])であった。
分析により、抗凝固療法を受けていない患者との抗凝固療法に関する医師の議論に関連するテーマとして４つの主要なカテゴリーと関連するサブカテゴリーが明らかになった。
(1) 抗凝固薬内服の利益と副作用―多くは脳血管障害の発症と出血リスクについてバランスを欠いたものであり、医師はしばしば感情的な言葉を用いた。
(2) ワルファリンとDOACの間のトレードオフ—医師は通常、賛否両論を議論し、説得力のある言葉を使用し、混合信号を提供して、ワルファリンと DOAC は基本的に同等であると患者に伝えていたが、同時にワルファリンはネズミ毒であると言っていた。
(3) 薬剤費 – 医師は、しばしば自己負担額に関する患者の質問に答えようとしたが、具体的な回答を提供できず、しばしば無料のサンプルやクーポンを提供していた。
(4) テレビ コマーシャルでのDOAC – 医師は、DOAC に関する消費者向け医薬品広告を使用して、患者に抗凝固の問題とワルファリンに対する DOAC の利点を説明した。患者と医師は、患者がテレビで見た DOAC に対する集団訴訟についても話し合った。
結論と関連性
医療面接における医師と患者の間の抗凝固療法に関する議論のこの質的分析では、医師が説得力のあるコミュニケーションを行って、患者にDOACによる抗凝固療法を受け入れるよう説得していることが明らかとなった。しかし、彼らは薬剤費用に関する質問に答えることができなかった。そのため最終的にDOACを購入する余裕がない患者にとっては不必要な経済的負担や薬局での処方箋の放棄につながり、脳血管障害リスクが継続する可能性がある。
キーポイント
臨床的疑問
医師は、臨床治療の場で心房細動患者の抗凝固療法の開始についてどのように話し合っているか?
調査結果
記録された37の医療面接のこの質的分析では、医師はしばしば感情的に説得力的な言葉を使用して、出血のリスクよりも脳卒中のリスクを強調していた。
DOACの利点は、ワルファリンの欠点と比較して強調され、医師が薬剤費について話し合ったのは医療面接の半数以下であった。
臨床的意味
医師のコミュニケーションの実践により、ワルファリンよりもDOACを使用することが奨励されていたが、医師による薬剤費用の議論は不十分であった。 これは、DOACの費用を支払う余裕のない患者に悪影響を与える可能性がある。
| ワーファリン | プラザキサ | イグザレルト | エリキュース | |
| 服用法 | INRにより増減 | 150mgを1日2回（腎機能、年齢で減量） | 15mgを1日1回（腎機能、体重で減量） | 5mgを1日2回（腎機能、体重、年齢で減量） |
| 薬価（1錠あたり） | 1mg＝9.8円 | 75mg=134.7円 | 15mg=504円 | 5mg=227.5円 |
| 30日分の負担額（3割負担） | 1日1錠で約90円5錠で約450円 | 約4850円 | 約4500円 | 約4095円 |
コメント DOACが世に出て10年が経ち、すっかり市民権を得た感じで、最近では抵抗感がなく処方している自分がいますが、DOACの使いやすさ（血液検査でのモニターが不要、ワーファリンに比べて脳塞栓発症リスクと出血リスクが少ない可能性がある、食品からの影響がない、観血的処置がある場合も対処しやすい）とワーファリンに比べて10倍以上の経済負担について、正しく説明できる必要がありますね。